編者按：

一邊是大醫(yī)院人滿為患、看個感冒得排一上午，藥費動輒上百元；一邊是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀，人才匱乏、設(shè)備落后，喊了兩年的“社區(qū)首診制”難以落實?！搬t(yī)改”新政即將出臺，民生難題如何求解？成為這兩天省“兩會”代表委員們熱議的焦點。

十七大報告提出，要讓“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。如何讓這個承諾成為現(xiàn)實，提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，讓老百姓樂意到社區(qū)看??？廣東如何繼續(xù)解放思想探索新招，為這個全國性的醫(yī)改難題求解？

最近，記者走訪了有關(guān)專家和政協(xié)委員。昨天，記者在政協(xié)會議會場上“逮住”了省政協(xié)委員、衛(wèi)生廳副廳長彭煒。她在接受采訪時提出設(shè)想：充分發(fā)揮大醫(yī)院人力資源優(yōu)勢，提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平是解決這個問題的一個重要方面。可以建立“大醫(yī)院人才下沉激勵機制”，把大醫(yī)院的綜合門診逐步引導(dǎo)到社區(qū)，引導(dǎo)大醫(yī)院的主治醫(yī)師到社區(qū)充當(dāng)“守門人”，看常見病、多發(fā)?。欢筢t(yī)院則主攻特色優(yōu)勢?？?，門診、病房一體化，主要管大病。

●困局

社區(qū)醫(yī)療跟不上，小病患者涌到大醫(yī)院

十七大報告提出要讓“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。什么是“基本醫(yī)療”？之前眾說紛紜，按照衛(wèi)生部部長陳竺最近的權(quán)威解釋，就是要與社會主義初級階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的，國家、社會、個人能夠承擔(dān)得起的，投入少、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

怎么做到“投入少、效果好”呢？現(xiàn)在一種想法是政府加大投入、讓公立醫(yī)院承擔(dān)這個責(zé)任。但像廣東省人民醫(yī)院這樣年收入１０多億元的大醫(yī)院，政府有沒有足夠財力養(yǎng)起來？而且這些大醫(yī)院經(jīng)過多年積累發(fā)展，科研技術(shù)實力都很強，讓他們把主要精力都投入在看常見病、多發(fā)病，這是不是資源的浪費？不少大醫(yī)院的院長頭疼地說，現(xiàn)在很多專家教授一上午得看五六十個病人，非常辛苦，大部分是常見病或術(shù)后康復(fù)的，其實沒必要都看專家，真是“高射炮打蚊子”。

而衛(wèi)生部強調(diào)的思路是重點放在社區(qū)，要建立社區(qū)首診制，引導(dǎo)病人先去社區(qū)看小病，大病轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，后期康復(fù)再回社區(qū)。這樣患者在社區(qū)不用排長隊，看個感冒也就二三十塊錢。設(shè)計是很美好，但關(guān)鍵是目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅硬件差，人才更稀缺。像廣州，社區(qū)衛(wèi)生工作人員８０％是大專以下學(xué)歷，中專生占了６０％，市民不愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病。只靠周邊大醫(yī)院所謂的“專家?guī)头觥?，也難以取得實效。

●設(shè)想

激勵人才下沉，讓社區(qū)、大醫(yī)院“各歸其職”

困局重重，如何破解？委員建議：

一是建立“大醫(yī)院人才下沉激勵機制”，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。城市里三甲醫(yī)院逐步不辦或少辦綜合門診，政府加大調(diào)控，把門診的主治醫(yī)生合理配置到醫(yī)院周邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要看常見病、多發(fā)病，并做好傳幫帶工作。這些醫(yī)生的人事關(guān)系和勞資分配可以有多種模式，服務(wù)社區(qū)一兩年后再回到大醫(yī)院，政府給予職稱、補貼等獎勵。夯實社區(qū)力量，讓百姓可以安心“首診”，有大病再往上送到大醫(yī)院的專科。

同時，各級政府必須加大投入，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“養(yǎng)起來”，全額撥款、收支兩條線，讓其無需苦苦“創(chuàng)收”。另外利用醫(yī)保政策杠桿，吸引市民到社區(qū)看好常見病，還有更多的優(yōu)惠。

二是大醫(yī)院重新進行功能定位，整合資源，專家教授主要發(fā)展特色優(yōu)勢?？?，做好危重疑難病人治療、醫(yī)學(xué)教育和科研工作。要做好專科專病的規(guī)劃，不能像現(xiàn)在一樣什么容易賺錢就辦什么，各大醫(yī)院一窩蜂辦腫瘤中心。比如廣東省人民醫(yī)院的心血管疾病、南方醫(yī)院的消化道疾病、中山三院的肝病，都是特色品牌?？?，其門診、病房可以一體化。

通過這種資源重新配置，打破利益格局，讓社區(qū)、大醫(yī)院“各歸其職”，小病、預(yù)防保健、康復(fù)在社區(qū)，大病、科研在大醫(yī)院。對于患者來說，建議先在社區(qū)首診，享受廉價優(yōu)惠，大病、大檢查再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院；但也可以直接來大醫(yī)院看?？崎T診，有問題就直接收入病房。

●影響

改革設(shè)想，將動誰的奶酪？

１．省醫(yī)院長：支持改革，但逐步取消綜合門診起碼要５到１０年

綜合門診這塊蛋糕沒有了，大醫(yī)院會有多大損失？

對于這一大膽設(shè)想，有幾位不愿透露姓名的大醫(yī)院院長私下表示，思路不錯，但改革阻力較大，必須考慮細化配套。

廣州某大醫(yī)院院長說，跟手術(shù)、住院比起來，其實門診在醫(yī)院屬于“高投入、低產(chǎn)出”的業(yè)務(wù)，醫(yī)生的診金、藥品的純利并不多。整體上說，該院每天門診量幾千人，但門診毛利只占醫(yī)院總收入的三成左右。如果剝離了綜合門診、分流人員，大醫(yī)院改為發(fā)展特色?？?，增加病房和手術(shù)，經(jīng)過一段時間的陣痛調(diào)整，加上國家增加一些投入，醫(yī)院的收入應(yīng)該不會有太大影響。但門診關(guān)系到老病號的忠誠度，以及醫(yī)院口碑的長期積淀，一旦剝離，無形資產(chǎn)會受影響。

全國人大代表、廣東省人民醫(yī)院院長林曙光表示，現(xiàn)在大醫(yī)院門診像超市一樣熱鬧，確實是浪費醫(yī)療資源。在政府加大投入、加強調(diào)控的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大醫(yī)院重新明晰功能分工，有利于緩解群眾看病難、看病貴。目前大醫(yī)院有責(zé)任幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從長遠來說，大醫(yī)院會逐步取消綜合門診，但這需要一個較長的過渡期，最起碼５到１０年。

２．醫(yī)生：擔(dān)心待遇會縮水，不愿意“下放”

醫(yī)生愿不愿意“下放”？省人民醫(yī)院的一位科主任坦承，門診的主治醫(yī)生如果完全分流到社區(qū)，今后他們的待遇會不會縮水，醫(yī)療水平如何持續(xù)提高？

如果只是搞輪崗，醫(yī)生阻力會少一點，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心恐怕不愿意人才如此頻繁流動調(diào)整，影響業(yè)務(wù)穩(wěn)定。而且，他們這兩年沒在大醫(yī)院服務(wù)，大醫(yī)院如果還得負擔(dān)他們的房補、養(yǎng)老金福利，是不是太虧了？出了醫(yī)療事故，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)，還是大醫(yī)院“背黑鍋”？

３．市民：擔(dān)心看專家難，希望“社區(qū)首診”不要一刀切

不少市民提出，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能有大醫(yī)院的主治醫(yī)生“駐守”，醫(yī)保又能多報銷一些醫(yī)療費，那么他們愿意多去社區(qū)看小病、做保健，既近，醫(yī)藥費也便宜。

但也有老病號擔(dān)心：今后大醫(yī)院逐步取消綜合門診，看專家肯定會很難。希望“社區(qū)首診”不要一刀切，大醫(yī)院的?？崎T診也要辦好，方便群眾自己選擇去哪里看。

■專家視點

大醫(yī)院“瘦身”是大勢所趨

著名“醫(yī)改”政策研究專家、北京大學(xué)的李玲教授認(rèn)為，這一設(shè)想是很大的變革，一旦實施，阻力和影響都會很大，政府如何強化調(diào)控、加大投入，還有待進一步的研究和觀察。

中山大學(xué)衛(wèi)生政策專家葉煜榮教授說，按照合理的功能定位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就應(yīng)該管常見病、大醫(yī)院管大病和教學(xué)科研。但多年來，由于政府投入和調(diào)控不足，大醫(yī)院自收自支，“迫于生計”，只能“越位”搶起社區(qū)該干的活。結(jié)果專家教授們疲于奔命看門診常見病，又得做手術(shù)、搞科研、帶學(xué)生，精力嚴(yán)重超支。可謂“耕了別人的田，也荒了自己的地”。

所以，從長遠來說，大醫(yī)院的“瘦身”、“歸位”是大勢所趨，也是符合“醫(yī)改”社區(qū)首診、分級醫(yī)療的精神。而政府加大投入，大醫(yī)院“騰籠換鳥”、發(fā)展?？浦?，將可持續(xù)發(fā)展。葉教授直言，現(xiàn)在很多醫(yī)院院長其實也初步感覺到目前的弊端，但改革必然觸動眼前利益，除非“火燒眉毛”，否則多數(shù)不愿意主動改革。

葉煜榮強調(diào)，這是一個不錯的設(shè)想，但還必須有詳細的配套措施。改革必須綜合考慮多方利益，除了患者、社區(qū)醫(yī)院的利益，還必須考慮大醫(yī)院特別是醫(yī)生的利益和意愿，政府必須加大投入加強引導(dǎo)，否則必然遭遇很大阻力。